โรคเมลิออยโดสิส (Melioidosis)

เมลิออยโดสิส เป็นโรคติดเชื้อแบคทีเรียที่มีสาเหตุจาก Burkholderia  (Pseudomonas ) pseudomallei  ซึ่งพบได้ในคน และสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมหลายชนิด เช่น แพะ แกะ หมู โค กระบือ โรคนี้พบได้มากในเอเซียตะวันออกเฉียงใต้และออสเตรเลียตอนเหนือ โดยเฉพาะในประเทศไทย มีผู้ป่วย 2000 -3000 รายต่อปี อุบัติการณ์ของโรคมากที่สุดในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ โดยเฉลี่ย 4.4 ต่อ 100,000 คน พบผู้ป่วยมากในฤดูฝน

      B. pseudomallei  เป็นแบคทีเรีย ชนิด Gram negative bacilli มีลักษณะจำเพาะ คือ เซลล์จะติดสีเข้มหัวท้าย เมื่อย้อมด้วยสี Gram Stain หรือ Wayson Stain ทำให้มีลักษณะคล้ายเข็มกลัดซ่อนปลาย ไม่สร้างสปอร์ เคลื่อนที่โดยใช้ flagella เชื้อสามารถเจริญได้ดีในอาหารเลี้ยงเชื้อแบคทีเรียทั่วๆไป ลักษณะโคโลนีและสีจะเปลี่ยนเเปลงตามชนิดอาหารเลี้ยงเชื้อ มีความทนทานต่อสิ่งแวดล้อม สามารถเจริญได้ในภาวะเป็นกรด pH 4.5-8 และอุณหภูมิระหว่าง 15-42 องศาเซลเซียส

      ในประเทศไทยมีรายงานแยกเชื้อได้จากดิน และน้ำ ของทุกภาค พบมากที่สุดในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ มี 2 biotypes เชื้อที่แยกได้จากผู้ป่วยเป็นสายพันธุ์ Arabinose negative (Ara-) ในขณะที่แยกได้จากสิ่งแวดล้อมมีทั้ง Arabinose negative และ Arabinose positive (Ara+) ความสามารถในการก่อโรคของสายพันธุ์ Ara- มากกว่า Ara+ โดยมีค่า LD50 เท่ากับ 10² cfu/mouse และ 10⁹ cfu/mouse ตามลำดับ ปัจจุบัน Ara+ ถูกจัดให้อยู่ในสปีชีส์ใหม่ ชื่อ Burkholderia thailandnensis


 

      ผู้ป่วยจะมีอาการแตกต่างกันมาก ตั้งแต่ไม่ปรากฏอาการแต่ตรวจพบแอนติบอดี จนกระทั่งอาการรุนแรง โลหิตเป็นพิษเฉียบพลัน มีอาการ 2 รูปแบบคือการติดเชื้อเฉพาะที่และการติดเชื้อแบบแพร่กระจายไปทั่ว มักพบมีอาการปอดบวม ติดเชื้อในกระแสโลหิตและฝีในอวัยวะภายใน พบมีอาการของโรคกลับซ้ำได้บ่อยในกรณีที่ให้ยาปฏิชีวนะไม่นานพอ


 

      กลไกการก่อโรคของ B. pseudomallei  ยังไม่ทราบแน่ชัด คาดว่ามีหลายปัจจัยที่มีผลก่อให้เกิดความรุนแรงของโรค เช่น ความสามารถในการก่อโรค (virulence) จำนวนและวิธีที่เชื้อเข้าสู่ร่างกาย ภาวะภูมิต้านทานของผู้ป่วย virulence factors ของเชื้อที่สำคัญได้แก่ endotoxin, exotoxin และ เอ็นซัยม์หลายชนิด การสร้าง biofilm ห่อหุ้มเซลล์ ซึ่งมีผลทำให้เชื้อสามารถเจริญได้ในเซลล์เม็ดเลือดขาวโดยไม่ถูกจับกินและสามารถแพร่กระจายไปยังอวัยวะต่างๆ นอกจากนั้น biofilm ยังป้องกันไม่ให้สารต้านจุลชีพซึ่มเข้าสู่เซลล์ ทำให้เชื้อสามารถทนต่อสารต้านจุลชีพที่ความเข้มข้นสูงขึ้น


 

     การติดต่อที่พบบ่อยได้แก่การหายใจและการสัมผัสโดยตรงกับเชื้อที่ปนเปื้อนในดินและน้ำในขณะที่มีบาดแผล การติดต่อจากคนสู่คนมีรายงานน้อยมาก ระยะฟักตัวไม่แน่นอน ที่พบบ่อย 2-20 วัน หรืออาจนานเป็นปี


 

      ปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนป้องกันโรคเมลิออยโดสิส การควบคุมป้องกันโรคทำได้ยาก เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นชาวนาที่ต้องสัมผัสดินและน้ำขณะทำงาน ผู้ที่มีภาวะภูมิต้านทานบกพร่อง ผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคเรื้อรัง หรือ มีบาดแผลที่ผิวหนัง ควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสดิน โดยสวมรองเท้าบูทขณะทำงานลุยน้ำ ลุยโคลน


 

      ในรายที่มีอาการรุนแรงจำเป็นต้องให้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมก่อนทราบผลการเพาะเชื้อ เนื่องจากผู้ป่วยอาจเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว การรักษาแบ่งเป็น 2 ระยะ ระยะแรก (acute phase) ใช้เวลาประมาณสองสัปดาห์ มักใช้ ceftazidime, imipenem หรือ meropenem โดยให้ทางหลอดเลือด และระยะที่สอง (maintenance phase) เป็นยารับประทานมักให้ร่วมกัน 2-3 ชนิดได้แก่ trimethiprim-salfamethoxazole, chloramphenicol, amoxicillin-clavulinate ใช้เวลา 12-20 สัปดาห์ เพื่อลดการกลับเป็นซ้ำอีก


 

      อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิสคล้ายกับโรคติดเชื้ออื่นหลายโรคเช่น เลปโตสไปโรซิส สครับไทฟัส มาเลเรีย ดังนั้นการตรวจทางห้องปฏิบัติการจึงมีความสำคัญมาก การวินิจฉัยโรคได้ถูกต้อง รวดเร็วจะมีผลต่อการรักษาและการรอดชีวิตของผู้ป่วย เพราะผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสโลหิตเฉียบพลันมักเสียชีวิตเร็ว หลังการรักษา 1-2 วัน การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการมีดังนี้

• การเพาะเชื้อแบคทีเรียเป็นวิธีมาตรฐาน สามารถเพาะแยกเชื้อได้ในอาหารเลี้ยงเชื้อปกติ เช่น blood agar, Mac Conkey agar ใช้เวลาประมาณ 2-5 วัน ตัวอย่างที่ใช้ตรวจ มักเป็นเลือด (Hemoculture) เสมหะ น้ำจากปอด หนองจากฝี ปัสสาวะ เมื่อเชื้อขึ้นจะทำการ Identification ด้วยการทดสอบทางชีวเคมี และทดสอบความไวต่อสารต้านจุลชีพซึ่งจะช่วยให้สามารถเลือกใช้ยารักษาได้เหมาะสม
  
   
• การตรวจแอนติบอดีจำเพาะต่อ B. pseudomallei ในซีรัมผู้ป่วย
  
   
  • Indirect hemagglutination (IHA) ทดสอบโดยใช้เม็ดเลือดแดงที่เคลือบแอนติเจนของ B. pseudomallei  ทำปฏิกิริยากับแอนติบอดีจำเพาะในซีรัมผู้ป่วย ในกรณีที่มีการติดเชื้อจะเกิดการจับกลุ่มของเม็ดเลือดแดง มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า
    
     
  • Immunofluorescent assay (IFA) เป็นการตรวจแอนติบอดีจำเพาะชนิด IgG และ IgM ในซีรัมผู้ป่วย ต่อเชื้อ B. pseudomallei  ที่เคลือบไว้บนสไลด์ และติดตามปฏิกิริยาด้วยการย้อมด้วย anti-human IgG/IgM ที่ติดฉลากด้วยสารเรืองแสง ซึ่งจะเห็นตัวเชื้อ B. pseudomallei  เรืองแสงสีเขียวเมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดเรืองแสง
    
     
  • Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) เป็นการตรวจแอนติบอดีต่อ B. pseudomallei  ในซีรัมผู้ป่วยโดยการทำปฏิกิริยากับสารสกัดจาก B.pseudomallei  ที่เคลือบไว้บนไมโครเพลตหรือเมมเบรน และติดตามปฏิกิริยาด้วยแอนติบอดีจำเพาะต่อ IgG หรือ IgM ที่ติดฉลากด้วยเอ็นซัยม์ ทำให้เกิดสีซึ่งสามารถมองเห็นด้วยตาเปล่าหรือวัดปริมาณด้วยเครื่องวัด
    
     
  • การตรวจแอนติเจนของเชื้อในตัวอย่างของผู้ป่วยซึ่งได้แก่ เลือด ปัสสาวะ หนอง วิธีทีใช้ทดสอบได้แก่ Latex agglutination (LA), Direct fluorescent assay (DFA) และ ELISA ทดสอบกับ hemoculture ทำให้สามารถวินิจฉัยการติดเชื้อในกระแลโลหิตได้เร็วขึ้น
    
     
  • การตรวจหาสารพันธุกรรมด้วยวิธี PCR มีการศึกษาวิจัยในหลายสถาบัน พบว่ามีความไวและความจำเพาะสูง แต่ยังไม่แพร่หลายในห้องปฏิบัติการทั่วๆไป
    
     

      สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข ได้พัฒนาชุดทดสอบสำหรับตรวจแอนติบอดีด้วยวิธี IHA โดยใช้ Extracellular protein (EXP) เป็นแอนติเจนเคลือบเม็ดเลือดแดง ซึ่งมีความไวและ ความจำเพาะเท่ากับ 88.6 % และ 93.3% ตามลำดับ ได้ผลิตเพื่อให้การสนับสนุนแก่ ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ และห้องปฏิบัติการทั่วไป นอกจากนั้นยังให้บริการการตรวจวิเคราะห์ด้วยวิธี IFA และ IHA


 

      โรคเมลิออยโดสิสนับเป็นปัญหาสาธารณสุขของไทยเนื่องจากพบมีอัตราป่วยตายสูง โดยเฉพาะผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสโลหิตซึ่งมีอัตราป่วยตายประมาณ 60% และมักพบอาการรุนแรงถึงเสียชีวิตในคนที่เป็นโรคเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน โรคไต ทั้งนี้มักมีการกลับซ้ำของโรคในกรณีให้การรักษาระยะสั้นและผู้ป่วยมีภาวะภูมิต้านทานบกพร่อง นอกจากนั้นอาการของโรคยังคล้ายกับโรคติดเชื้ออื่นหลายโรคอาจทำให้วินิจฉัยผิดได้ ซึ่งจะมีผลต่อการรักษาเพราะการรักษาโรคเมลิออยโดสิสมีรูปแบบจำเพาะไม่เหมือนโรคติดเชื้ออื่นและยามีราคาค่อนข้างแพง จึงจำเป็นต้องพัฒนาวิธีตรวจกรองให้มีประสิทธิภาพมากขึ้นและสามารถตรวจได้ทุกห้องปฏิบัติการ การป้องกันโรคเป็นไปได้ยากเพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นชาวไร่ชาวนาที่ต้องทำงานสัมผัสดินและน้ำซึ่งในถิ่นระบาดพบเชื้อสาเหตุอยู่ทั่วไป

 

http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseasseinfo/melioidosis_g.htm
http://www.asm.org

1. Chaowagul W. Recent advances in the treatment of severe melioidosis. Acta Trop 2000;74:133-7.
2. Leelarasamee A. Melioidosis in Southeast Asia. Acta Trop 2000; 74: 129-32.
3. Dance DAB. Melioidosis. Curr Opin Infect Dis2002 ;127-32.
4. Melioidosis-General Information. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseasseinfo/melioidosis_g.htm
5. White NJ. Melioidosis. Lancet 2003; 361(9370):1715-22.
6. ผกากรอง ลุมพิกานนท์, สุภาภรณ์ พัวเพิ่มพูลศิริ, สุรศักดิ์ วงศ์รัตนชีวิน. โรคเมลิออยในเด็ก ขอนแก่น: โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา; 2545
7. Naigowit P, Kulata T, Wangroonsub P, Petkanchanapong W, Kondo E and Kanai K. Application of direct immunofluorescent microscopy to colony identification of Pseudomonas pseudomallei . Asian Pacific J Allergy Immonol 1993;11: 149-154.
8. Wangroongsarb P, Kumsawat S, Petkanchanapong W, et al. Selection of Burkholderia pseudomallei  antigens for antibody detection by indirect hemagglutination method Chula Med J 2000; 44(8): 631-42.
9. Petkanchanapong W, Naigowit P, Kondo E and Kanai K. Use of Endotoxin Antigen in Enzyme-linked Immunosorbent Assay for the Diagnosis of P. pseudomallei  Infection (Melioidosis). Asian Pacific J Allergy Immunol 1992; 10:145-150.